หนังสือแสดงความยินยอมเข้ารับการปรึกษาเชิงจิตวิทยา (Informed Consent Form)
เอกสารฉบับนี้จัดทำขึ้นโดยอ้างอิงตามแนวทางปฏิบัติทางจริยธรรมของสมาคมเพื่อการให้คำปรึกษาและจิตบำบัด เพื่อสร้างความเข้าใจที่ตรงกันและปกป้องสิทธิ์ของผู้รับการปรึกษา
1. รูปแบบและกรอบเวลาของการบริการ
- การปรึกษาในแต่ละครั้งจะใช้เวลา 45-60 นาที
- ทางศูนย์ไม่สามารถให้กระบวนการระยะยาว (long-term process) แก่ผู้รับบริการได้อย่างต่อเนื่อง (เช่น การเจอ 1 ครั้งต่อสัปดาห์) และอาจมีการให้ความรู้ด้านสุขภาวะทางจิต (Psychoeducation) โดยตรงเพื่อย่นระยะเวลาการรับบริการต่อบุคคลในบางกรณี
- ผู้รับบริการและผู้ให้การปรึกษาจำเป็นต้องกำหนดเป้าหมายร่วมกันอย่างชัดเจนภายในการพูดคุย 1-2 ครั้งแรก
- เซสชันแรกเป็นเพียงการสัมภาษณ์ข้อมูลเบื้องต้นและให้ความรู้ด้านสุขภาวะทางจิตเท่านั้น
- ร่วมกันทบทวนเป้าหมายและความคืบหน้าของการบำบัดตามความเหมาะสม เช่น ทุก 2 เซสชัน
- หลังทุกเซสชันจบลง ผู้ให้บริการจะเปิดรับ Feedback จากผู้รับบริการ เพื่อเพิ่มโอกาสให้การทำงานเกิดผลและลดโอกาสการสื่อสารผิดพลาด
2. การรักษาความลับและข้อยกเว้นตามกฎหมาย
ข้อมูลที่ถูกเปิดเผยจะถูกเก็บเป็นความลับ อย่างไรก็ตาม ภายใต้หลักจรรยาบรรณวิชาชีพ มีข้อยกเว้นที่นักบำบัดจำเป็นต้องเปิดเผยข้อมูลแก่บุคคลที่สาม ดังนี้
- การกำกับดูแลงาน (Supervision): นักบำบัดต้องนำข้อมูลเข้าสู่กระบวนการนิเทศร่วมกับผู้เชี่ยวชาญเพื่อรักษามาตรฐานการรักษา โดยข้อมูลทั้งหมดจะถูกปกปิดเป็นความลับและไม่มีการระบุตัวตนจริงของผู้รับบริการ
- การป้องกันอันตรายร้ายแรง: หากนักบำบัดประเมินว่ามีความเสี่ยงร้ายแรงที่คุณอาจทำร้ายตนเองหรือทำร้ายผู้อื่น
- การคุ้มครองเด็กและกลุ่มเปราะบาง (Safeguarding): หากมีข้อมูลหรือข้อสงสัยเกี่ยวกับการล่วงละเมิด การทารุณกรรม หรือการละเลยทอดทิ้งเด็กหรือผู้ใหญ่ที่เปราะบาง
- ข้อบังคับทางกฎหมายเฉพาะ: นักบำบัดมีหน้าที่ต้องเปิดเผยข้อมูลต่อเจ้าหน้าที่รัฐทันทีโดยไม่ต้องแจ้งให้ทราบล่วงหน้า ในกรณีที่เกี่ยวข้องกับการก่อการร้าย และการฟอกเงินหรืออาชญากรรมร้ายแรง
3. การคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล
บันทึกการรักษาและข้อมูลส่วนตัวของคุณจะถูกจัดเก็บอย่างปลอดภัยตามกฎหมายคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล บันทึกย่อ (Case notes) จะถูกเก็บแยกจากเอกสารระบุตัวตน (เช่น ชื่อ-นามสกุล ที่อยู่) และจะถูกทำลายทิ้งหลังจากสิ้นสุดกระบวนการตามระยะเวลาที่กำหนด (โดยทั่วไปคือ 5-7 ปี) คุณมีสิทธิ์ขอดูข้อมูลบันทึกเกี่ยวกับตัวคุณได้ตามสิทธิ์ที่กฎหมายกำหนด
4. นโยบายการยกเลิกและการมาสาย
- หากต้องการเลื่อนหรือยกเลิกนัด กรุณาแจ้งล่วงหน้าอย่างน้อย 24 ชั่วโมง
- หากแจ้งล่วงหน้าน้อยกว่าเวลาที่กำหนด หรือไม่มาตามนัดโดยไม่แจ้งล่วงหน้า (No-show) ผู้ให้บริการจะได้รับค่าตอบแทนในเซสชันนั้นเต็มจำนวน
- หากผู้รับบริการมาสาย เซสชันจะยังคงสิ้นสุดตามเวลาเดิมที่กำหนดไว้ เพื่อไม่ให้กระทบต่อผู้รับบริการท่านถัดไป
5. อัตราค่าบริการและการชำระเงิน
ค่าบริการเข้ารับการปรึกษาอยู่ที่เซสชันละ 1,000 บาท ซึ่งชำระโดยคณะโบราณคดี มหาวิทยาลัยศิลปากร การชำระเงินจะต้องดำเนินการโดยการโอนเงินภายในวันที่ 30 ของทุกเดือน
6. การติดต่อในกรณีฉุกเฉิน
เนื่องจากบริการนี้ไม่ใช่บริการช่วยเหลือวิกฤตฉุกเฉินตลอด 24 ชั่วโมง หากคุณอยู่ในภาวะวิกฤตทางจิตใจร้ายแรง กรุณาติดต่อช่องทางช่วยเหลือส่วนกลาง ในประเทศไทย: สายด่วนสุขภาพจิต 1323, SATI App, Samaritans Thailand, ห้องฉุกเฉินของโรงพยาบาลใกล้บ้าน หรือรีบพาตนเองไปอยู่ในที่ปลอดภัยที่ลดความเสี่ยงของการทำร้ายตนเองหรือผู้อื่น
7. กระบวนการร้องเรียน
หากคุณมีความกังวลหรือไม่พึงพอใจในกระบวนการบำบัด แนะนำให้พูดคุยกับนักบำบัดโดยตรงเพื่อปรับความเข้าใจ อย่างไรก็ตาม หากไม่สามารถหาข้อยุติได้ คุณมีสิทธิ์ยื่นเรื่องร้องเรียนอย่างเป็นทางการไปยังองค์กรวิชาชีพที่นักบำบัดท่านนี้สังกัดอยู่ ซึ่งมีกระบวนการตรวจสอบจริยธรรม
ดูนโยบายคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคลฉบับเต็มได้ที่
ข้าพเจ้าได้อ่านและเข้าใจข้อความข้างต้นแล้ว และยินยอมเข้ารับบริการด้วยความสมัครใจ
